疾险公司拒绝理赔 消委调处促赔8万

【案情简介】

肖女士于2016年4月7日在崇阳某保险公司购买两份保险，即：健康无忧C款重大疾病保险、附加住院费用A款医疗保险（保单合同号：887327887229），分别于2016年4月7日、2017年4月7日交纳保费4027元。2017年7月初，体验时发现身体异样，后经省人民医院乳甲科确诊，患浸润性导管乳腺癌，当即进行了切除手术，进行化疗治疗。出院后，向保险公司提交了理赔申请，在近两个月的时间里，保险公司对肖女士的理赔案置之不理，百般刁难，不予答复。在肖女士的强烈要求下，2017年9月27日，保险公司以肖女士“未履行告知义务”为由，作出了“整体拒赔”的决定。2018年2月28日，肖女士向崇阳县消委会投诉，要求保险公司按合同约定履行赔付义务。

【处理过程和结果】

崇阳县消委会接到投诉后，立即展开调查。肖女士购买该保险产品，是应保险公司业务员（肖女士同学的爱人、下岗职工）的强烈要求和宣传、鼓动以及对同学家庭帮助的心态，号召5名女同学同时购买了同一款保险；当时肖女士也告诉这名业务员本人刚在湖北省人民医院做了卵巢囊肿切除手术，保险公司当时没有对肖女士能否购买该保险产品提出任何异议。根据实际情况，县消委认为保险公司应该给予赔付，为此，崇阳县消委会组织两次调解均未达成和解。

2018年8月7日，崇阳县消委会向咸宁市消委进行了专题汇报，请求给予指导。市消委会组织公益维权专家对肖女士提供的保险合同、保险公司提供的拒赔材料进行了认真研究，并于2018年8月14日向保险公下达了公开约谈函，要求保险公司安排相关负责人于8月17日上午9时到市消委消费纠纷调解室参加约谈。约谈内容主要是三个方面，即：1、你公司作出拒赔决定的事实、法律依据？事先是否与肖女士有过沟通协商？具体协商人员、时间、地点？2、肖女士反映你公司业务员在推销保险产品时三天两头与她宣传沟通，事故发生后该业务员借机将保险合同拿走后“不见踪影”，多方催促，业务员答复说理赔马上就下来了，而下来的结果是整体拒赔。更让人难以理解的是保险合同书在肖女士的强烈要求下两个月后才归还，这其中有什么原因？该保险产品是否先天就存在缺陷？3、新华保险合同（健康无忧C款重大疾病保险条款等）关于重大疾病的告知具体是指哪几项？怎样告知？什么样的人群不能购买该保险产品？

从2018年8月17日到2018年8月30日，市消委分别与保险公司客服部、综合部、保险协会、该保险公司总经理等负责人进行沟通协商，有针锋相对、有探讨交流，保险公司的营销理念、服务理念发生根本转变——保险姓“保”而不姓“钱”，更不能忽悠而让消费者受到伤害。保险公司主动提出，安排市公司负责人到崇阳县向肖女士赔礼道歉，并根据肖女士的实际情况给予更高的8万元赔付。

【案例评析】

根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第二十八条和《湖北省消费者权益保护条例》第三十五条有关规定，“保险等金融服务经营者依法销售自有产品，不得夸大产品收益率或者隐瞒重要风险信息；情况说明应当经消费者书面确认或者可以事后可以核查的方式确认”，以及《消法》第二十六条“经营者在经营活动中使用格式条款的，应当以显著方式提请消费者注意商品或者服务的数量和质量、价款或者费用、履行期限和方式、安全注意事项和风险警示、售后服务、民事责任等与消费者有重大利害关系的内容，并按照消费者的要求予以说明。经营者不得以格式条款等方式，作出排除或者限制消费者权利、减轻或者免除经营者责任、加重消费者责任等对消费者不公平、不合理的规定”，本案中，保险公司销售保险产品时一味推销产品而未尽到显著提请消费者注意风险的义务，故而以格式条款拒绝消费者保险赔偿诉求是无效的，应积极履行赔偿义务。